Maak een donatie

Vul het formulier hieronder in en steun ons werk!

de heer/mevrouw
Vul hier uw voorletters en achternaam in
Straat en Huisnummer
Vul hier uw email adres in, op dit emailadres zult u de bevestigingsmail ontvangen.
Vul hier het bedrag in waarmee u het werk van Stichting Lonely Lochem wilt ondersteunen
Selecteer hieronder of u eenmalig, maandelijk, per kwartaal of jaarlijks, bovenstaand bedrag van uw rekening wilt laten afschrijven
Vul hier het rekening of IBAN nummer waar wij het bedrag af mogen schrijven
Vul hier de naam in van de rekeninghouder
Vink het vakje hieronder aan om dit formulier te kunnen verzenden.
reCAPTCHA is required.